Znalci ve zdravotnictví

10.9.2012 TEMPUS Medicorum    str. 29   PRÁVNÍ PORADNA
JUDr. Jan Mach    Soudnictví, vězeňství    

Jako obhájce lékařů a právní zástupce poskytovatelů zdravotních služeb se o problematiku znalců ve zdravotnictví dlouhodobě zajímám. Proč? Znalecký posudek je zpravidla rozhodujícím důkazem v řízení o náhradu škody či ochranu osobnosti spojeném s poskytováním zdravotních služeb, jakož i v trestním řízení proti lékařům nebo jiným zdravotníkům.

Na otázku, zda bylo, či nebylo postupováno na náležité odborné úrovni v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými postupy, tedy zda lékař a poskytovatel zdravotních služeb porušili svou základní právní povinnost vůči pacientovi, nebo tuto povinnost neporušili, nemůže soudce najít odpověď sám. Tuto odpověď získává důkazem ve formě znaleckého posudku, případně výslechem znalců nebo zpracovatelů ústavních znaleckých posudků před soudem. Také pokud policie obdrží trestní oznámení pro ublížení na zdraví nebo usmrcení z nedbalosti, nezbývá než zadat znalecký posudek, který odpoví na otázku, zda byly porušeny profesní povinnosti lékaře, či nikoli.

Další neméně důležitou otázkou, kterou rovněž může posoudit jen medicínský expert příslušné odbornosti, je, zda v případě, kdy by k porušení pravidel lékařské vědy a profesních povinností nedošlo, by nenastal ani následek – újma na zdraví, úmrtí. V právnické řeči tedy jde o otázku, zda je postavena najisto příčinná souvislost mezi případným odborným pochybením a porušením pravidel lékařské vědy na straně jedné a újmou na zdraví nebo úmrtím pacienta na straně druhé. Není-li tato příčinná souvislost prokázána, trestní odpovědnost lékaře nepřipadá v úvahu, a to ani tehdy, pokud hrubě porušil své profesní povinnosti. V takovém případě může orgán činný v trestním řízení (policie, státní zástupce, soudce) odevzdat, nebo je-li již zahájeno trestní stíhání, postoupit věc k disciplinárnímu řešení České lékařské komoře (v případě zubních lékařů České stomatologické komoře). Také v řízení o náhradu škody požadují soudy, aby byla nepochybně prokázána příčinná souvislost mezi porušením pravidel lékařské vědy a odborným pochybením na straně jedné, jakož i úmrtím nebo újmou na zdraví na straně druhé. Neníli příčinná souvislost prokázána, nebývá zpravidla žaloba o náhradu škody úspěšná. Trochu jiné stanovisko zaujímají v současné době soudy, pokud jde o žaloby na ochranu osobnosti, kdy stačí, že kvůli odbornému pochybení měl pacient menší šanci na přežití, než by měl v případě, kdy by k odbornému pochybení nedošlo, nebo je více pravděpodobné, že by nedošlo k tak závažné újmě na zdraví, kdyby k odborné chybě nedošlo, byť to nelze postavit najisto. Stačí tedy „menší šance“ způsobená odbornou chybou k tomu, aby byla přiznána satisfakce pro zásah do práva na ochranu osobnosti.

Problémy se znaleckými posudky přetrvávají

V minulosti jsme poměrně rozsáhle, včetně speciálního kongresu ČLK k této problematice v roce 2009, prosazovali názory, které dnes převládají v judikatuře soudů – totiž že znalec z oboru soudního lékařství nemůže posuzovat, a to ani za účasti konzultanta, správnost či nesprávnost postupu lékaře klinického oboru, jakož i to, že správnost či nesprávnost postupu lékaře jisté odbornosti nemůže posuzovat znalec z jiné odbornosti. Například správnost či nesprávnost postupu všeobecného praktického lékaře nemůže posuzovat znalec z oboru kardiologie, byť by šlo o léčbu srdeční choroby – kardiolog nezná rozsah profesních povinností a vzdělávacího programu všeobecného praktika a posuzoval by případ ze svého hlediska podle nároků, které jsou kladeny na lékaře kardiologa, nikoli na lékaře praktika. Tyto otázky, které jsou předmětem výuky na Justiční akademii pro soudce a státní zástupce, na níž se osobně několik let podílím, jsou dnes u většiny soudů vyjasněny.

Přesto problémy se znaleckými posudky v oboru zdravotnictví přetrvávají. Nejde o problémy v případech posuzování příčetnosti či nepříčetnosti nebo způsobilosti či nezpůsobilosti k určitým právním úkonům u znaleckých posudků z odvětví psychiatrie ani o případy, kdy znalec z odvětví soudního lékařství posuzuje rozsah poranění nebo příčiny úmrtí. Závažné problémy opakovaně zjišťujeme v případech, kdy znalec-lékař nebo znalecký ústav posuzují správnost či nesprávnost postupu jiného lékaře. Můj „osobní rekord“ je zatím v případě, kdy byl znalecky zkoumán postup dvou lékařů – chirurga a anesteziologa – při péči o starší pacientku po operaci o víkendové službě. K případu bylo vypracováno celkem dvanáct znaleckých posudků ve třech souběžně probíhajících soudních řízeních (trestním, občanskoprávním a pracovním), přičemž čtyři z těchto posudků byly ústavní. Shodné stanovisko nezaujaly ani ve dvou případech, každé stanovisko bylo jiné – od konstatování, že nedošlo vůbec k žádnému pochybení, ke konstatování, že pochybení bylo velké množství, přičemž jednotliví znalci a znalecké ústavy spatřovali pochybení každý jinde.

Kdo má být znalcem v oboru zdravotnictví?

Smyslem úsilí České lékařské komory a její právní kanceláře rozhodně není zabránit trestnímu stíhání nebo náhradě škody v případech, kdy jednoznačně došlo k porušení profesních povinností lékaře a v důsledku toho k úmrtí nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Znalec je povinen vypracovat znalecký posudek pravdivě, podle svého nejlepšího svědomí, a nikdo mu nemůže mít za zlé, pokud zaujme kritické stanovisko vůči práci kolegy. To by byla nepochybně falešná solidarita, která by deformovala funkci České lékařské komory, kam patří ochrana odbornosti a lékařské etiky. Přesto z vlastní praxe mohu konstatovat desítky případů, kdy proti lékaři bylo zahájeno trestní stíhání na základě znaleckého posudku, jehož závěry byly posléze spolehlivě vyvráceny a lékař byl zproštěn obžaloby, ale mezitím dehonestován, skandalizován a těžce poškozen ve své profesní cti, na pracovišti i v místě bydliště.

Tyto případy nemohou být České lékařské komoře a její právní kanceláři lhostejné, a protože k nespravedlivému a nedůvodnému trestnímu stíhání dochází zpravidla právě na základě nesprávných znaleckých posudků, pochopitelně se na tuto problematiku zaměřujeme, včetně otázky, jak by měl znalec odpovídat za chybný znalecký posudek a kdo by vlastně měl mít právo být znalcem v oboru zdravotnictví, který posuzuje správnost či nesprávnost postupu jiných lékařů. Kritéria pro jmenování znalců, ale i znaleckých ústavů totiž nejsou vůbec vyjasněna, řídí se stále vágními ustanoveními zákona z roku 1967, přičemž nový zákon o znalcích je ve stadiu přípravy jeho věcného záměru. Předsedové krajských soudů, kteří rozhodují o zápisu do seznamu znalců, nemají tedy žádné vodítko, podle jakých kritérií mohou či nemohou případného zájemce o zápis do tohoto seznamu schválit či neschválit, a relevantní kritéria chybějí i Ministerstvu spravedlnosti ČR při zapisování do seznamu znaleckých ústavů. V tomto směru Česká lékařská komora dosud úspěšně spolupracovala a spolupracuje s Ministerstvem spravedlnosti ČR a na základě doporučení prezidenta komory jsem rovněž členem komise pro přípravu nového zákona o znalcích.

Posudek musí být pravdivý a objektivní

Obdobných případů by bylo možno prezentovat velké množství. Česká lékařská komora proto apeluje na soudní znalce a zpracovatele ústavních znaleckých posudků, aby dobře zvažovali své závěry a svá hodnocení tak, aby zbytečně nepoškodili profesní čest svých kolegů, jejichž práci hodnotí. Tento apel rozhodně nelze vykládat tak, že je třeba vždy vypracovat znalecký posudek jedině ve prospěch posuzovaného lékaře. Znalecký posudek musí být pravdivý a objektivní, obsahuje-li však kritické údaje o postupu lékaře, které se posléze ukážou chybnými, měla by být odpovědnost soudního znalce, včetně případného vyškrtnutí ze seznamu znalců a náhrady škody, rozhodně aktuální. K tomu nově připravovaná legislativa rozhodně spěje.

Již nyní, podle judikatury soudů, odpovídá znalec za škodu způsobenou chybným znaleckým posudkem. Do budoucna se předpokládá jeho kárná odpovědnost včetně možnosti odvolání z funkce znalce a vedle toho pochopitelně povinnost nahradit způsobenou škodu. Znalec a zpracovatel ústavního znaleckého posudku by si měl být ovšem vědom své velké odpovědnosti za to, aby na jednu stranu nepoškodil poškozené a nevypracoval nepravdivý znalecký posudek, který by kryl závažné chyby, na druhé straně však si musí být vědom i vysokého stupně své odpovědnosti za to, aby zbytečně nepoškodil profesní čest příslušného lékaře.

Znalec by měl mít dostatek soudnosti

Opakovaně při školeních na Justiční akademii dostávám od soudců a státních zástupců dotazy, jak tedy vlastně mají zjistit, že například znalkyně, kterou zvolili, je ambulantní lékařkou věnující se převážně ambulantní praxi, a má vlastně mnohem menší zkušenosti i dovednosti než dva primáři s dlouholetou praxí v operování, jejichž práci má posuzovat. Dát zde radu je velmi těžké, radím, aby se soudce zabýval dosavadní praxí a zaměřením příslušného znalce a sám se dotazoval, zda se cítí být kompetentním posuzovat například práci dvou primářů. Především však sám oslovený znalec by měl mít dostatek soudnosti k tomu, aby případně sdělil soudu, že se necítí být kompetentním posuzovat případ, který je komplikovaný, týká se třeba i jiné odbornosti, než je jeho vlastní, nebo se týká problematiky, které se v poslední době příliš nevěnuje. Soud zpravidla toto vysvětlení přijme.
Pokud jde o znalecké ústavy, v některých případech jak ředitelé fakultních nemocnic, tak děkani lékařských fakult poměrně neuváženě rozhodnou o složení komise, nebo dokonce pověří vypracováním ústavního znaleckého posudku jediného lékaře, aniž zvažují, zda skutečně jeho vědomosti, zkušenosti a dosavadní praxe zahrnují vše, co je třeba k vypracování kompletního objektivního znaleckého posudku. Je pravda, že na základě námitek posléze tuto chybu uznají a znalecký posudek doplní o pohled z jiné (někdy té příslušné) odbornosti, a jak bylo již uvedeno, na posouzení případu to může mnohdy mít zcela zásadní význam.

Česká lékařská komora, jak již bylo také publikováno v našem časopisu, dala své doporučení k tomu, jak by mělo být postupováno a jaká kritéria by měla být splněna, aby v lékařských oborech soud mohl jmenovat znalce z oboru zdravotnictví posuzujícího práci jiných lékařů. Další poznatky se snažíme uplatnit v rámci přípravy nového zákona o znalcích.

Co poradit v případech, kdy se lékař dostane do situace, že jiný lékař v postavení znalce zhodnotí nespravedlivě, neobjektivně a někdy vyloženě chybně jeho práci a orgány činné v trestním řízení pracují s jeho závěry jako s nezpochybnitelnými fakty a trestně stíhají, postaví před soud, někdy i odsoudí?

***

V zásadě lze dát asi tyto rady: 1. konzultovat případ včas s právní kanceláří České lékařské komory 2. dojde-li k trestnímu stíhání, zvolit obhájce, který má s touto problematikou zkušenosti 3. požádat prezidenta České lékařské komory podle Stavovského předpisu č. 9 – O ochraně lékařského stavu, aby uložil příslušné oborové komisi vědecké rady České lékařské komory vypracování odborného posudku (tento posudek není sice znaleckým posudkem, ale může být použitelným důkazem v soudním řízení), a v případě, že bude závěr odborného posudku ve prospěch obviněného lékaře, jej předložit soudu jako listinný důkaz a žádat, aby se k němu vyjádřili znalci anebo aby byl na jeho základě vypracován revizní znalecký posudek 4. v případě, že to bude nutné, poté co byly již vypracovány znalecké posudky svědčící proti lékaři, nechat případ předběžně posoudit renomovaným znalcem příslušného oboru; pokud takový znalec dospěje k závěru, že lze vypracovat znalecký posudek ve prospěch příslušného lékaře, nebo že alespoň lze konstatovat některé skutečnosti, které budou svědčit v jeho prospěch, požádat na vlastní náklady o zpracování soukromého znaleckého posudku a předložit ho příslušnému orgánu činnému v trestním řízení nebo soudu jako důkaz, který podle zákona nemůže být odmítnut a musí být brán plně v úvahu; soudní znalec by měl být pokud možno vysoce renomovaným odborníkem; pokud dospěje k závěru, že nelze vypracovat znalecký posudek, který by obviněnému lékaři prospěl, je třeba ve spolupráci s obhájcem hledat jiné způsoby obhajoby, jakými jsou například některé odklony od klasického trestního řízení a stíhání, například podmíněné zastavení trestního stíhání, narovnání apod.